- Jak dynamiczne zmiany HPV-ctDNA przewidują odpowiedź na immunoterapię u pacjentów z zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym
- Dlaczego poziom HPV-ctDNA różni się istotnie między rakiem odbytu a rakiem szyjki macicy
- Jakie wartości prognostyczne niesie wzrost markera między pierwszymi punktami czasowymi leczenia
- Czy HPV-ctDNA może wspierać decyzje o modyfikacji terapii w praktyce klinicznej
Czy HPV-ctDNA może przewidzieć odpowiedź na leczenie u pacjentów z zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym?
Krążące DNA nowotworowe związane z wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV-ctDNA) zyskuje uznanie jako obiecujący biomarker farmakodynamiczny w monitorowaniu pacjentów z nowotworami związanymi z HPV. Dotychczasowe badania koncentrowały się głównie na pacjentach poddawanych chemioradioterapii w intencji radykalnej, wykazując, że szybkie obniżenie poziomu HPV-ctDNA podczas leczenia koreluje z korzystnymi wynikami klinicznymi. W ustawieniu przerzutowym i nawrotowym dowody naukowe pozostają jednak ograniczone.
Badanie PEVO (NCT04357873) to otwarta, wieloośrodkowa próba kliniczna fazy II typu basket, oceniająca skuteczność pembrolizumabu (inhibitor PD-1) w skojarzeniu z vorinostatem (inhibitor deacetylaz histonowych) u pacjentów z przerzutowym lub nawrotowym rakiem płaskonabłonkowym z różnych lokalizacji pierwotnych. W ramach dodatkowej analizy prospektywnej zbadano przydatność kliniczną dynamicznych zmian HPV-ctDNA jako biomarkera odpowiedzi na leczenie oraz jego wartość prognostyczną.
Kogo objęło badanie i jak je przeprowadzono?
Spośród 112 pacjentów włączonych do badania PEVO, zidentyfikowano 65 osób (58%) z rakiem płaskonabłonkowym związanym z HPV, z czego 57 pacjentów (88%) miało dostępne próbki osocza przed rozpoczęciem leczenia. Większość stanowiły kobiety (81%), a mediana wieku wynosiła ≥60 lat (54%). Najczęstszą lokalizacją pierwotną był odbyt (47%), następnie szyjka macicy (28%), srom i pochwa (14%), prącie (7%) oraz głowa i szyja (3%). Większość pacjentów (86%) miała przerzuty odległe, natomiast u 14% stwierdzono wyłącznie nawrót miejscowo-regionalny.
Próbki osocza pobierano w czterech punktach czasowych: przed rozpoczęciem terapii (T0), przy pierwszej ocenie radiologicznej w cyklu 3 (T1), przy drugiej ocenie w cyklu 5 (T2) oraz w momencie progresji choroby (T3). Odpowiedź na leczenie oceniano zgodnie z kryteriami RECIST 1.1. Oznaczanie HPV-ctDNA przeprowadzono metodą droplet digital PCR (ddPCR), która charakteryzuje się wysoką czułością i umożliwia bezwzględną kwantyfikację. Wykrywano gen E7 różnych typów HPV (16, 18, 31, 33, 35, 59, 73) wcześniej zidentyfikowanych w tkance nowotworowej.
Jak wysoka była wykrywalność HPV-ctDNA przed leczeniem?
HPV-ctDNA wykryto metodą ddPCR u wszystkich 57 pacjentów (100%) przed rozpoczęciem terapii. Mediana stężenia HPV-ctDNA wynosiła 1414 kopii/ml (zakres: 1–4 781 967 kopii/ml). Nie stwierdzono istotnych statystycznie związków między poziomem HPV-ctDNA a wiekiem, płcią czy typem HPV. Dominującym typem był HPV16, wykryty u 84% pacjentów, podczas gdy HPV18 zidentyfikowano jedynie u dwóch osób z rakiem szyjki macicy.
Zaobserwowano istotne różnice w poziomach HPV-ctDNA w zależności od lokalizacji pierwotnej nowotworu. Pacjenci z rakiem odbytu mieli znacząco wyższe poziomy HPV-ctDNA niż osoby z rakiem szyjki macicy (p<0,001) oraz w porównaniu ze wszystkimi nowotworami narządów płciowych łącznie (p<0,001). Ta różnica utrzymywała się nawet po ograniczeniu analizy wyłącznie do nowotworów związanych z HPV16. Liczba kopii HPV w tkance nowotworowej również była wyższa w rakach odbytu niż szyjki macicy (p=0,03), a poziom HPV-ctDNA w osoczu pozytywnie korelował z liczbą kopii wirusa w tkance guza (r=0,63, p<0,001).
Pacjenci z przerzutami odległymi (z nawrotem miejscowo-regionalnym lub bez niego) mieli istotnie wyższe poziomy HPV-ctDNA niż osoby z wyłącznie nawrotem miejscowo-regionalnym (mediana: 1718 vs. 209 kopii/ml, p=0,02). Różnica ta nie była jednak związana z liczbą lokalizacji przerzutowych.
Jak zmieniał się poziom HPV-ctDNA w trakcie leczenia?
Spośród 57 pacjentów, 52 miały dostępne próbki zarówno w punkcie T0, jak i T1, co umożliwiło ocenę dynamiki HPV-ctDNA. Wszyscy pacjenci wykazali wzrost lub spadek poziomu markera (zakres zmian: od -100% do +5700%). Obiektywną odpowiedź na leczenie (CR lub PR) osiągnęło 19 pacjentów (36%), w tym 7 osób (13%) z całkowitą odpowiedzią (CR) i 12 (23%) z częściową odpowiedzią (PR). Stabilizację choroby (SD) zaobserwowano u 21 pacjentów (40%), natomiast u 12 osób (23%) doszło do natychmiastowej progresji (PD).
Wszyscy pacjenci, którzy osiągnęli całkowitą odpowiedź (CR), wykazali spadek (n=4) lub całkowite wyczyszczenie (n=3) HPV-ctDNA w próbkach T1 w porównaniu z T0. U 10 z 12 pacjentów (83%) z częściową odpowiedzią (PR) również zaobserwowano spadek poziomu HPV-ctDNA w punkcie T1. Wczesny spadek HPV-ctDNA był istotnie częstszy u osób odpowiadających na leczenie (CR/PR) niż u niereagujących (SD/PD) – 89,5% vs. 54,5%, p=0,01. Ponadto, stopień obniżenia poziomu markera był znacząco wyższy u responderów (p<0,001).
Co ciekawe, u pacjentów niereagujących na terapię sześć największych wzrostów HPV-ctDNA w punkcie T1 (>500%) nie wiązało się z szybszą progresją ani gorszym rokowaniem – wyniki kliniczne tych osób były porównywalne z pozostałymi niereagującymi pacjentami. W punkcie T2 niemal wszyscy niereagujący pacjenci (18/24, 75%) wykazali wzrost HPV-ctDNA, podczas gdy ponad połowa responderów (11/19, 58%) miała dalszy spadek lub wyczyszczenie markera. Co istotne, wśród responderów z obniżonym lub niewykrywalnym HPV-ctDNA w T2, aż 75% (8/11) pozostawało przy życiu bez progresji po ponad 10 miesiącach leczenia.
Czy wzrost HPV-ctDNA przewiduje gorsze rokowanie?
Wzrost poziomu HPV-ctDNA między punktami T0 a T1 silnie korelował z gorszym czasem przeżycia wolnego od progresji (PFS) oraz czasem całkowitego przeżycia (OS). Wskaźnik 6-miesięcznego PFS wynosił 22,2% (95% CI: 3,4–51,3%) u pacjentów ze wzrostem HPV-ctDNA, w porównaniu z 59,1% (95% CI: 39,3–74,4%) u osób ze spadkiem markera (p=0,01). Podobnie, wskaźnik 6-miesięcznego OS wynosił 60% (95% CI: 31,8–79,7%) u pacjentów ze wzrostem HPV-ctDNA, natomiast 91,4% (95% CI: 75,7–97,2%) u osób z obniżeniem poziomu markera (p=0,01).
W analizie jednoczynnikowej wzrost HPV-ctDNA traktowany jako zmienna ciągła wiązał się z krótszym PFS (HR=1,01 na każde 10% wzrostu, 95% CI: 1,00–1,01, p=0,004) oraz OS (HR=1,00 na każde 10% wzrostu, 95% CI: 1,00–1,01, p=0,005). Ze względu na małą liczbę pacjentów nie przeprowadzono analiz wieloczynnikowych.
„Zwiększone poziomy HPV-ctDNA podczas leczenia były istotnie związane z brakiem obiektywnej odpowiedzi oraz gorszym przeżyciem” – podkreślają autorzy badania. Wyniki te sugerują, że dynamiczne monitorowanie HPV-ctDNA może dostarczać informacji prognostycznych wykraczających poza standardową ocenę radiologiczną.
Co te wyniki oznaczają dla praktyki klinicznej?
Badanie PEVO potwierdza, że gen E7 HPV stanowi czuły i odpowiedni biomarker farmakodynamiczny do monitorowania odpowiedzi na leczenie u pacjentów z przerzutowym lub nawrotowym rakiem płaskonabłonkowym związanym z HPV. Dynamiczne zmiany poziomu HPV-ctDNA mogą wspierać klinicystów w interpretacji niejednoznacznych wyników obrazowych, takich jak pseudoprogresja czy mieszane odpowiedzi na inhibitory punktów kontrolnych immunologicznych.
Możliwość wczesnego wykrycia braku odpowiedzi na terapię – już przy pierwszej ocenie radiologicznej – otwiera perspektywę szybszej modyfikacji strategii leczenia u pacjentów wysokiego ryzyka. Z kolei u osób z trwałym spadkiem lub wyczyszczeniem HPV-ctDNA można rozważyć deeskalację terapii lub wydłużenie odstępów między kolejnymi cyklami, co może poprawić jakość życia i zmniejszyć toksyczność leczenia.
Niemniej, wprowadzenie HPV-ctDNA do rutynowej praktyki wymaga standaryzacji metod oznaczania, ustalenia progów cut-off dla zmian poziomu markera oraz walidacji w kolejnych badaniach randomizowanych. Konieczne jest również określenie, czy HPV-ctDNA może służyć jako kryterium do przerwania terapii u długoterminowych responderów oraz do wznowienia leczenia w przypadku ponownego wzrostu poziomu markera.
Jakie wnioski płyną z tego badania?
Prospektywna analiza HPV-ctDNA w badaniu PEVO wykazała, że dynamiczne zmiany poziomu tego markera w trakcie leczenia pembrolizumabem i vorinostatem silnie korelują z odpowiedzią na terapię oraz przeżyciem u pacjentów z zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym związanym z HPV. Spadek HPV-ctDNA obserwowano u niemal 90% responderów, podczas gdy wzrost markera wiązał się z istotnie krótszym czasem przeżycia wolnego od progresji i całkowitego przeżycia. Wyniki te sugerują, że HPV-ctDNA może stanowić wartościowe narzędzie do wczesnego przewidywania skuteczności terapii oraz optymalizacji decyzji klinicznych. Dalsze badania są niezbędne do ustalenia progów klinicznych oraz walidacji tego biomarkera w większych, zróżnicowanych grupach pacjentów z różnymi typami HPV i lokalizacjami pierwotnych nowotworów.
Pytania i odpowiedzi
❓ Jak często należy oznaczać poziom HPV-ctDNA podczas leczenia?
W badaniu PEVO próbki pobierano przed rozpoczęciem terapii oraz co 6 tygodni (co dwa cykle leczenia) aż do progresji choroby. Kluczowe znaczenie ma pomiar przy pierwszej ocenie radiologicznej (T1), ponieważ wczesne zmiany poziomu markera silnie korelują z odpowiedzią kliniczną i rokowaniem. Dalsza walidacja powinna ustalić optymalną częstotliwość oznaczeń w praktyce rutynowej.
❓ U których pacjentów HPV-ctDNA jest najlepszym biomarkerem?
HPV-ctDNA wykryto u 100% pacjentów z przerzutowym lub nawrotowym rakiem płaskonabłonkowym związanym z HPV, niezależnie od lokalizacji pierwotnej. Szczególnie przydatny wydaje się u chorych z przerzutami odległymi, gdzie poziomy markera są istotnie wyższe niż przy nawrocie miejscowo-regionalnym. Metoda sprawdza się również u pacjentów z rakiem odbytu, u których stężenia HPV-ctDNA są najwyższe.
❓ Czy wzrost HPV-ctDNA zawsze oznacza progresję choroby?
Nie zawsze. W badaniu zaobserwowano, że sześć największych wzrostów HPV-ctDNA (>500%) u pacjentów niereagujących nie wiązało się z szybszą progresją ani gorszym rokowaniem w porównaniu z innymi niereagującymi chorymi. Wzrost markera powinien być interpretowany w kontekście oceny radiologicznej i stanu klinicznego pacjenta, szczególnie przy podejrzeniu pseudoprogresji w immunoterapii.
❓ Czy metoda ddPCR jest dostępna w rutynowej praktyce?
Droplet digital PCR to technika szybka, ekonomiczna i wysoce czuła, oferująca lepszą precyzję niż standardowe qPCR. Choć nie jest jeszcze powszechnie stosowana w codziennej praktyce, jej dostępność stopniowo rośnie w ośrodkach referencyjnych. Wprowadzenie HPV-ctDNA do rutyny wymaga jednak standaryzacji metod oznaczania i ustalenia progów klinicznych w kolejnych badaniach walidacyjnych.
❓ Czy HPV-ctDNA może pomóc w decyzji o przerwaniu leczenia?
Potencjalnie tak, choć wymaga to dalszych badań. U responderów z trwałym spadkiem lub wyczyszczeniem HPV-ctDNA w punkcie T2, aż 75% pozostawało przy życiu bez progresji po ponad 10 miesiącach. Sugeruje to, że marker mógłby pomóc w identyfikacji długoterminowych responderów, u których można rozważyć deeskalację terapii lub wydłużenie odstępów między cyklami, a także wznowienie leczenia przy ponownym wzroście poziomu.
